以下の通り、申込みをいたします。

申込み内容
お名前	フリガナ	電話番号
住所

商品名	数量	価格
目留寿家のお茶100g缶	缶	1,620円（税抜1,500円）/ 缶 ※送料は別途必要です。
目留寿家のお茶100g 2缶セット	セット	2,700円（税抜2,500円）/ セット ※送料は別途必要です。
JA大井川からの定期的な情報提供を希望されますか？
はい　・　いいえ